СТРЕЛКОВЫЙ КЛУБ ПИСТОЛЕТЧИК.RU
ТИР

Маятник
Страйкбол

Стрельба из пистолета

Практическая стрельба
Курсы телохранитей
Тренинги реальных нападений


КЛУБ

БИБЛИОТЕКА

"Есть упоение в бою..."
А.С.Пушкин

"...русский человек не только нагловат, но и трусоват."
М.Булгаков


"Эту проблему в России пытаются всегда решить либо деньгами, либо образованностью, либо наглостью, но любой богатый и образованный и наглец все равно чувствует себя холопом. Проблему эту окончательно и навсегда решили те, кто был готов защитить свои принципы и честь даже ценою собственной жизни и по странному стечению обстоятельств - эти господа умели обращаться с оружием"
Проф. И. Н. Петров
РАНЕНИЯ ЖИВОТА И ТАЗА

Ранения живота с повреждением его органов издавна считаются чрезвычайно опасными именно из-за частоты и тяжести осложняющей их инфекции — в виде разлитого перитонита. Далеко не редко опасность создается кровотечением (раны брыжейки, селезенки, печени). Ранения брюшной стенки, не проникающие в брюшную полость, в громадном большинстве бывают легкими, хотя и здесь возможна тяжелая гнилостная инфекция при ранениях осколками и значительные гематомы при ранениях эпигастральных сосудов.

Диагностика. Первый вопрос, подлежащий решению при осмотре раненого в живот, это — имеется ли ранение только брюшной стенки или и органов брюшной полости. Вопрос этот должен быть решен безотлагательно на том первом этапе медицинской помощи, где обстановка позволяет производить крупные операции, так как каждый лишний час ожидания резко понижает шансы раненого в живот на выздоровление.
На более передовых этапах, где длительные операции невозможны, малейшее подозрение на проникающий характер раны должно быть истолковано, как наличие именно такой раны, и должны быть выполнены следующие правила: 1) сделать впрыскивание морфия, 2) закрыть рану сухой асептической повязкой, 3) не давать раненому абсолютно никакого питья и никакой еды, 4) обеспечить возможно более быструю и покойную перевозку. В случае выпадения внутренностей, обнаруженного на пункте медпомощи, где обстановка не позволяет делать серьезных операций, следует тщательно обложить выпавшие части стерильной марлей или готовыми повязками — сухими или пропитанными стерильным вазелиновым или растительным маслом, затем прикрыть их вощаной бумагой или клеенкой, чтобы не засыхали, и отнюдь не вправлять, не отсекать и не подшивать выпавших органов.
По доставке в стабильное, достаточно оборудованное хирургическое учреждение вопрос о характере ранения уже должен быть решен с достоверностью, и в очень большом числе случаев это решение достигается при самой обработке раны. Отсюда правило— всякая, обработка брюшного ранения должна производиться в обстановке, допускающей возможность непосредственного превращения этой обработки в диагностическую и лечебную лапаротомию. Потому-то и нельзя, например, вправлять, отрезать или подшивать выпавшие внутренности на необорудованном пункте, что каждое такое действие может усилить инфекцию — открыв прикрытое отверстие в кишке и способствуя усилению инфекции брюшной полости содержимым кишечника, если немедленно не будет сделана широкая лапаротомия с осмотром и надлежащей обработкой пострадавших брюшных органов.
При этих условиях могло бы показаться, что незачем и останавливаться на вопросах предоперационной диагностики — каждая рана покровов живота должна быть обработана, а при обнаружении во время этой обработки, что рана проникает в брюшную полость — нужна лапаротомия, которая и даст возможность самым точным образом обследовать и распознать наличные повреждения. Однако весь практический опыт хирургии учит нас, что операция, производимая без предварительной диагностики, имеет много шансов на неполноту и неблагоприятный исход; наоборот, наличие предоперационного направляющего диагноза резко облегчает и улучшает условия операции.
Опыт войны показывает, что немало ранений брюшной полости оставались нераспознанными потому, что раневые отверстия располагались вне передней брюшной стенки — например на груди, на ягодице, на бедре, на пояснице. При всех этих локализациях надо подумать о возможности ранения брюшной полости и уделить внимание соответствующему направляющему диагнозу.
Под „направляющим" диагнозом мы разумеем такой, который направляет внимание оператора на те или другие отделы брюшной полости или брюшной стенки. Главные вопросы, подлежащие диагностическому обсуждению, следующие: имеется ли шок', ранена ли только стенка или также и полость живота, задеты ли внутренние органы, имеются ли признаки перитонита или кровотечения.
Проще всего решается вопрос о шоке — простым осмотром больного, коротким разговором с ним, ощупыванием пульса.
Резко пониженное, но не потерянное сознание, подавленная психика, бледность, безучастие ко всему окружающему и слабый пульс характеризуют шок, требующий безотлагательной помощи.
Вопрос, ранена ли только стенка или и полость живота, решается иногда просто и быстро, а иногда остается сомнительным даже после подробного обследования. Проще всего решается дело, когда имеется выпадение внутренностей; ясно, что брюшина вскрыта, но еще неизвестно, целы или разбиты выпавшие и не выпавшие органы. Так же просто решается дело при истечении из раны кала (ранена кишка), желчи (ранен желчный пузырь или протоки), мочи, (почка, пузырь или мочеточник), пищевой кашицы (желудок или верхний отдел кишечника), далее, при появлении кровавой рвоты (желудок) и, наконец, при всяких заведомо глубоких колото-резаных и при сквозных колотых и огнестрельных ранах с входным и выходным отверстиями, канал которых проходит через полость живота; однако возможны сквозные ранения, близкие к касательным, где полость не повреждена. Слепые ранения, огнестрельные и рвано-ушибленные, от значительных сил (удар рогом быка, копытом лошади) очень часто сопровождаются разрывами брюшных органов.
При сквозных ранениях мысленная проекция раневого канала — от входного отверстия к выходному — дает важные направляющие данные для суждения о том, какие органы могут быть ранены.
Самый простой и убедительный признак, заставляющий сомневаться в ранении полых органов живота,—это мягкость и безболезненность всего живота к надавливанию вне ближайшей окружности ранения; наоборот, ригидность живота считается классическим признаком раздражения брюшины и, значит, ее повреждения при ранении. Признак этот ценен только тогда, когда его получают нежным, отрывистым надавливанием на живот, начиная с областей, отдаленных от раны, и постепенно приближаясь к ней. Если при этом оказывается ригидной вся брюшная стенка, даже вдали от раны — значит имеется разлитое раздражение брюшины — например при прободении кишечника. Находка ограниченного участка ригидной брюшной стенки и глубокой болезненности вне области раны заставляет подозревать, что соответственно этому участку имеется повреждение внутреннего органа или кровоизлияние в брюшную стенку, например, от разрыва а. ерigastriсае. Болезненность и ригидность только вблизи раны, как уже сказано выше, говорит против ранения полых органов живота, но не решает вопроса о том, вскрыта или не вскрыта брюшная полость.
Пальпация живота может еще обнаружить крепитацию при внедрении кишечных газов в брюшную стенку или при анаэробной инфекции.
Перкуссия в виде слабых ударов тоже должна начинаться с отделов живота, далеких от раны. Болезненность таких слабых толчков по всему животу говорит за перитонит; безболезненность их не позволяет сделать обратного вывода. Обнаружение очага тупого звука в животе говорит за скопление жидкости — крови или выпота, смотря по остальным данным анамнеза и клинической картины, и бывает чрезвычайно важно для диференциального диагноза между шоком и внутренним кровотечением: если при картине шока весь живот, кроме окружности раны, мягок, втянут и дает ясный перкуторный звук и per rectum тоже не прощупывается уплотнения, — значит, внутреннее кровотечение мало вероятно и надо усиленно заняться устранением шока; наоборот, наличие участка тупого звука на животе при свежем его ранении говорит за скопление крови и требует срочных мер для остановки кровотечения.
Исчезновение печеночной тупости при перкуссии ранений живота говорит за обширное повреждение кишечника или желудка с выходом газов в брюшную полость, но несравненно более тонким методом обнаружения свободного газа в брюшной полости является рентгеноскопия и рентгенография, при которых удается видеть светлые пятна под диафрагмой без дачи контрастных веществ.
Ознакомление хотя бы с внешним видом мочи и кала — очень важная часть направляющей диагностики при ранениях живота. Перед каждой диагностически-лечебной лапаротомией из-за ранения живота надо увидеть мочу, выпущенную произвольно или через мягкий катетер — наличие крови в моче заставит нас при лапаротомии обратить внимание на мочевой аппарат; кроме того, нужно еще увидеть кал и ввести палец в прямую кишку, чтобы убедиться, нет ли в ее просвете крови (ранение кишки\ не прощупывается ли уплотнение в тазу (кровоизлияние, инфильтрат).
Все перечисленные методы исследования требуют для своего осуществления немногих минут (кроме рентгенодиагностики далеко не везде налаженной), но они придают последующей лапаротомии такую гладкость и целесообразность, которая с лихвой окупит затраченные минуты. Поэтому надо поставить за правило не приступать к лапаротомии при ранах живота до выполнения перечисленных направляющих исследований; часть их может быть сделана даже на операционном столе во время подготовки к операции.
Заключительным актом диагностики каждого свежего ранения живота является обработка раны со вскрытием полости живота во всех тех случаях, где эта полость окажется раненой.
Оперативные показания при свежих ранениях живота должны быть ограничены не теми или иными формами ранения — они все требуют операции, — а только внешней обстановкой и общим состоянием раненого. Мы уже говорили, что приступать к операции по поводу раны живота надо только в такой обстановке, которая позволяет довести операцию до конца.













наши
Стрелковый Клуб Петербург

СТРЕЛКОВЫЕ ТРЕНАЖЕРЫ ДЛЯ ИНДИВИДУАЛЬНЫХ ТРЕНИРОВОК




Клуб Петербург
баннеры


Поставьте наш баннер себе на страницу - скопируйте этот код и вставьте себе на страницу
<a href="http://www.pistoletchik.ru">
<img  src="http://www.pistoletchik.ru/ck6.jpg" border="0"
 alt="Стрелковый тир"></a>

Вы можете поставить текстовую ссылку на наш сайт. Для этого скопируйте и вставьте этот код:
<a href="http://www.pistoletchik.ru">Стрелковый тир - обучение</a>